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Après une cystectomie (ablation de la vessie) pour cancer de vessie ou en cas de vessie détruite qui fait prendre le risque de destruction des reins, il est nécessaire que l'élimination des urines puisse continuer à se faire.

 

Pour cela, il faut que l'écoulement se fasse soit directement à l'exterieur, soit par l'intermédiaire d'un réservoir. Depuis plus de 30 ans, de nombreuses techniques ont vu le jour. Mais seules certaines se sont imposées comme des standards.

 

Remplacement vésical / Néovessie /Vessie orthotopique

 

Dans l'absolu, c'est la dérivation idéale : la vessie enlevée est remplacée par une poche crée à partir d'un morceau d'intestin et permet d'aller uriner normalement.

Il n'y a pas de stomie (orifice cutané) et donc toutes les activités sont possibles.

 

Il existe des impératifs à respecter pour pouvoir pratiquer cette intervention, à commencer par les possibilités techniques : l'intestion doit être descendu au maximum dans le petit bassin, sans être trop tendu et garder un réseau artériel de bonne qualité. Ensuite, il faut certain que le patient pourra comprendre et mettre en œuvre une rééducation de plusieurs mois. Dans le cas contraire, la dérivation de Bricker est préférée.

 

 Il existe de nombreux types de néovessies, mais toutes sont des évolutions de l'intervention de Camey, première technique de remplacement vésical, du nom de son inventeur, chirurgien français.

 Vingt centimètres d'intestin sont prélevés et descendus tels quels dans le petit bassin. L'urèthre est suturé au milieu et les uretères à chaque extrémité.

 De nos jours, cette technique a été abandonnée car les pressions retrouvées lors des contractions intestinales sont beaucoup trop élevées pour le rein et le drainage urinaire. Elle a été remplacée par la vessie dite de Camey 2 : l'intestin (plus long) était ouvert puis replié dans l'autre sens, afin de réduire l'effet des contractions intestinales.

 

De nos jours, l'intestin prélevé est ouvert et sa forme remodelée pour obtenir une poche de 300 ml environ, dans laquelle les contractions sont réparties pour garder une pression basse. De nombreuses variantes existent, dont les plus courantes sont les vessies de Hautmann, Studer ou Padovana.

 

Un morceau de l'intestin grêle (80 cm) est isolé, après s'être assuré de la bonne qualité des vaisseaux.

 

Derivations-neovessie1

 Derivations-neovessie2

 

 Il est alors détubulé (ouvert sur un côté) et remodelé pour pouvoir créer un réservoir, dont l'extrémité est suturée à l'urèthre. 

 

novessie

 

Une sonde urinaire est maintenue plusieurs semaines, puis la rééducation est débutée. Elle consiste à apprendre à ressentir le remplissage de la néovessie, car les sensations habituelles ont disparu, puis à apprendre à uriner et à se retenir. Une incontinence est habituelle au début, mais peut rester définitive.

 

Les urines comprennent désormais du mucus, mais cela ne pose pas de problème en soi. Un régime particulier est nécessaire car l'intestin grêle va réabsorber certains ions contenus dans les urines.

 

Systèmes de stomie continente

 

Une poche intestinale est confectionnée, le plus souvent avec du colon et non de l'intestin grêle. Une communication antireflux est mise en place et abouchée à la peau (stomie).


La poche peut se remplir normalement mais doit être vidangée régulièrement à l'aide d'un cathéter. L'autonomie est bonne, mais le risque infectieux est significatif. Ce type de dérivation est devenu très rare (devant les progrès faits dans les appareillages de stomie) et réservé à des situations très particulières.


Les variantes les plus connues sont les poches de Mayence ou de Miami. 

 

voir l'article dérivations non continentes