Chirurgie

Lorsque les métastases sont découvertes au moment du diagnostic (métastases synchrones), il est justifié de réaliser l'ablation du rein (néphrectomie totale) ou de la tumeur seule (néphrectomie partielle), si cette chirurgie peut être faite dans des conditions rapides et en toute sécurité au plan général ou local.

Plusieurs études ont en effet démontré l'intérêt de l'ablation de la tumeur primitive (du rein) dans ce contexte. Il existe des observations, certes très rares, de régression spontanée des métastases pulmonaires chez certains patients après ablation de la tumeur primitive.

Toutefois, l'intérêt de la néphrectomie chez le patient métastatique n'a jamais été comparé aux traitements antiangiogéniques. Ainsi, un essai européen est ouvert, comparant en deux bras sunitinib seul vs sunitinib + néphrectomie pour les patients avec un carcinome à cellules claires (Etude Carmena).

Il faut toujours discuter d'une exérèse chirurgicale des métastases chez un patient en bon état général, avec une maladie d'évolution lente et des sites métastatiques accessibles à la chirurgie. En effet, seul le traitement chirurgical du cancer du rein métastatique semble permettre, dans un nombre limité de cas, de guérir ce cancer. Le traitement médical ne permet que de ralentir l'évolution de la maladie.

Traitement médical : Thérapie Ciblée

En l'absence de possibilité de traitement curatif, le traitement du cancer du rein métastatique repose sur un traitement médical. Le choix du protocole dépend de critères liés à la maladie et à l'état du patient.

En première ligne :

• Interferon alpha (sous-cutané) de plus en plus rarement utilisé
• Bevacizumab (I.V.) + interféron (sous-cutané)
• Sunitinib (oral)
• Temsirolimus (I.V.) en particulier pour les patients de mauvais pronostic (cf. critères de Motzer)
• Pazopanib (oral) : en attente d’AMM

en deuxième ligne, après échec de l’interféron :

• Sorafénib (oral)
• en deuxième ligne de traitement après échec d'une thérapie ciblée :
• Everolimus (oral)
• Axitinib (oral)

Il faut savoir que ces thérapeutiques sont choisies après discussion en réunion de concertation pluri-disciplinaire (RCP), où tous les cas des nouveaux patients sont présentés, une à deux fois par mois. Cette RCP ne se substitue pas à la discussion médecin-patient, et in fine, c’est votre chirurgien qui sera le mieux à même de poser l’indication opératoire qui vous convient le mieux, ou votre oncologue qui choisira la stratégie médicamenteuse la plus pertinente.

Ces médicaments, souvent rangés dans la classe des « thérapies ciblées », (car ils agissent sur des enzymes-cibles) qui commandent ou contrôlent l’irrigation des tumeurs, donc leur capacité à se développer, doivent être surveillés attentivement pour leurs effets secondaires qui justifient parfois des ajustements de dose et des examens de surveillance que votre oncologue vous prescrira.

Dans cette optique, vous serez régulièrement appelés au téléphone par les infirmières d’oncologie dans le cadre de l’éducation thérapeutique.

Dans certains cas, vous pourrez participer à une étude clinique vous permettant d’avoir une de ces molécules avant leur commercialisation. Vous serez alors pris en charge par l’équipe de recherche clinique de la clinique qui vous épaulera tout au long du traitement.

L’oncologue peut vous prescrire ces médicaments successivement, aboutissant parfois à des durées de traitement de plusieurs années, pendant laquelle la maladie est contrôlée.

Radiothérapie

La radiothérapie externe peut être réalisée en cas de douleurs liées à une métastase, si la chirurgie est impossible. Elle n'est pas réputée efficace pour le traitement du cancer du rein.