Cancer du Testicule
Définition
Le cancer du testicule est le premier cancer de l'homme jeune. On dénombre environ 7 nouveaux cas par an pour 100 000 hommes, soit environ 2300 hommes en 2012 en France. Dans 85% des cas, ils touchent des hommes de moins de 50 ans.
Cette tumeur est d'évolution rapide mais le taux de guérison est excellent.
Il en existe différents types selon les cellules atteintes. Les cellules germinales, qui donnent les spermatozoïdes, sont les plus fréquemment atteintes (90%), sous différentes formes :
• Séminome (Tumeur Germinale Séminomateuse)
• Tumeur Germinale Non Séminomateuse :
- Choriocarcinome
- Teratome
- Carcinome Embryonnaire
- Tumeur Vitelline
• Tumeurs non germinales
Elles touchent les cellules spécifiques du testicule (Leydig et Sertoli) et les cellules non spécifiques sont aussi touchées.
Les facteurs de risques reconnus sont :
- la cryptorchidie ou le testicule non descendu (risque augmenté de 5 à 10 fois).
- le syndrome de Klinefelter (chromosomes XXY).
- les antécédents de cancer testiculaires aux premiers degrés de lien génétique (parent, frères).
- la stérilité.
- le cancer du testicule controlatéral.
Diagnostic
La découverte est souvent spontanée lors de l'auto-palpation.
On retrouve habituellement un nodule dur sur le testicule, indolore. Il ne faut pas confondre avec le kyste de l'épididyme qui est parfaitement bénin, fréquent et situé à côté du testicule.
Dans 20% des cas, une douleur peut survenir en premier, et dans 10% des cas, le tableau fait penser à une orchite (gros testicule très douloureux). C'est pourquoi le testicule doit toujours être contrôlé à la fin du traitement d'une orchite.
On recherchera aussi des ganglions inguinaux, une masse abdominale, une gynécomastie (seins).
En cas de doute, une échographie peut aider à orienter le diagnostic. En cas de normalité, le diagnostic est a priori éliminé. Elle explore le testicule controlatéral. La présence de microcalcifications augmente le risque de cancer.
Enfin, il arrive que les métastases mennent au diagnostic : masse ou douleur abdominale, troubles respiratoires…
Examens
Devant une suspicion de cancer du testicule, un prélèvement sanguin est réalisé pour le dosage de l'alpha fœtoprotéine (aFP), de l'hormone chorionique gonadotrophique (hCG) et de la lactate déshydrogénase (LDH).
La normalité des marqueurs n'exclut pas le cancer, car ils sont augmentés dans 50% des cas. Ces marqueurs sont en revanche très utiles pour la surveillance après traitement.
L'echographie scrotale (de la bourse) est nécessaire. Elle permet de contrôler l'autre testicule. L'examen est parfaitement indolore. En général, le radiologue controle l'abdomen dans le même temps, à la recherche d'une extension à distance.
L'IRM des testicules n'est pas recommandée, car elle n'apporte pas d'information pouvant modifier les décisions.
Un scanner thoraco-abdomino-pelvien est réalisé systématiquement à la recherche de métastases. Il controle l'ensemble du tronc. Une injection à base d'iode est réalisée lors de l'examen. Une IRM peut compléter ou remplacer le scanner dans certaines conditions.
Le PET-scan n'est pas recommandé lors du bilan initial. En revanche, il peut être utile en cas de doute sur une récidive à distance ou utilisé lors de protocoles.
Enfin, avant toute prise en charge, il est recommandé de conserver son sperme au CECOS, car le risque de stérilité après traitement est significatif, bien que souvent transitoire (5 ans). Cette conservation est prise en charge par l'Assurance Maladie en cas de cancer.
Recommandations CCAFU 2013 (Prog urol 2013, suppl2, S297-S311)
Traitements
L'orchidectomie
L'ablation du testicule à visée diagnostique et thérapeutique est le premier geste réalisé. C'est l'orchidectomie, qui doit impérativement être réalisée par voie inguinale, afin de clamper (bloquer) les vaisseaux sanguins avant la manipulation du testicule.
Une analyse extemporanée (durant l'intervention) est demandée si un doute persiste sur la nature de la lésion. Elle n'est habituellement pas nécessaire.
Il est possible de mettre en place, dans le même temps, une prothèse dans la bourse, mais cela n'est pas obligatoire et de nombreuses équipes préfèrent repousser cet acte au delà d'une éventuelle chimiothérapie, pour éviter un risque infectieux.
Il est important de préserver la fertilité avant cette intervention. Dans certaines situations d'urgence, cela est impossible. Un ou idéalement deux rendez-vous au centre de conservation du sperme (CECOS) de proximité sont proposés, pour un recueil après quelques jours d'abstinence sexuelle. Il permet de conserver du sperme en cas de stérilité liée aux traitements.
En cas de testicule unique, une ablation limitée à la lésion peut être réalisée sous certaines conditions (orchidectomie partielle).
Les traitements complémentaires
Selon le type de tumeur et son extension (classification TNM), une surveillance dite «active», une radiothérapie ou une chimiothérapie adjuvantes peut être associée à la chirurgie.
Il existe différents protocoles, adaptés à chaque situation, qui sont discutés en réunions de concertation pluridisciplinaires (RCP).
Surveillance Active
Cela consiste en un controle très régulier de l'absence d'évolution après l'orchidectomie. Elle permet d'éviter les complicatiosn d'un traitement complémentaire comme la chimiothérapie ou la radiothérapie.
Elle est proposée en cas de cancer localisé du testicule, de bon pronostic.
En cas d'évolution, un traitement par chimiothérapie ou radiothérapie sera nécessaire.
Radiothérapie
Elle permet d'irradier (grâce à des rayons X ou des photons) les ganglions lymphatiques à l'intérieur de l'abdomen, qui drainent les testicules. Elle est proposée en cas de tumeur séminomateuse localisée ou modérément étendue.
La radiothérapie permet de viser les zones à risque, pour réduire l'irradiation des organes de voisinages.
Chimiothérapie
Cela consiste à injecter un produit par voie intraveineuse, qui empêche les cellules tumorales de se multiplier.
La chimiothérapie est proposée dans tous les types de cancer du testicule lorsqu'ils sont avancés. On la propose aussi dans certaines formes localisées.
Le protocole utilise généralement des sels de platine et comporte plusieurs cycles. La fréqeunce des séjours dépend des produits utilisés.
Les protocoles les plus connus sont le BEP (Bléomycine, Etoposide, Cisplatine) ou l'EP (Etoposide, Cisplatine).
Chirurgie
Un curage ganglionnaire rétropéritonéal (de l'aorte et la veine cave) est réalisé dans certaines situations, après chimiothérapie. Cette chirurgie, bien que lourde, peut parfois être réalisée par cœlioscopie.
Surveillance
Une surveillance très régulière est nécessaire par la suite, associant un examen clinique, un bilan sanguin et des examens radiologiques (scanner ou radiographie pulmonaire et échographie abdominale).
Cette surveillance, trimestrielle au départ, devient annuelle et dure 10 ans.
Rédigé 12/2013 - Révisé 05/2015