Définition

La pratique du dépistage permet de diagnostiquer des cancers bien avant qu’ils ne soient ressentis et qu’ils ne deviennent mortels. Cela sauve des gens. Néanmoins, en même temps, des formes très lentes (dites indolentes) sont aussi mises en évidence. 

Dans le cancer de la prostate, même si certaines situations sont rapides, il est fréquent de voir des évolutions si lentes qu’il faudrait plus de 10 ans pour que la maladie soit simplement ressentie.

En parallèle, les traitements ont la réputation d’être physiquement agressifs et mal vécus, notamment la chirurgie, la radiothérapie et la curiethérapie.

La question qui s’est posée est la suivante : faut-il traiter tout le monde, systématiquement et immédiatement, au risque de faire perdre inutilement de la qualité de vie à certains?

Depuis quelques années, les urologues ont proposé à ces patients d’attendre que la maladie devienne significative pour la traiter. C’est la Surveillance Active.

Aujourd’hui, ce principe a été validé scientifiquement, sous réserve que plusieurs conditions soient vérifiées.

La Surveillance Active est, depuis 2017, une recommandation de prise en charge dans les cancers localisés non agressifs (dits à faible risque), voire la seule recommandation pour les cancers à très faible risque. Elle est une option thérapeutique dans d'autres circonstances bien encadrées.

La Surveillance Active doit être considérée, non pas comme une absence de traitement, mais simplement comme un report du traitement curatif (chirurgie ou radiothérapie), un traitement différé. Ce report dure tant que le cancer est à risque faible d’évolution. Plus de 50% des patients sont surveillés plus de 5 ans.

Il n’y a pas de consensus international officiel sur le protocole à suivre. En revanche, les chirurgiens urologues appliquent généralement les mêmes règles, communément acceptées sur le plan scientifique.

Les paramètres qui permettent de proposer une surveillance active :

• l’aspect favorable du toucher rectal

• le PSA et son évolution (doublement en plus de 3 ans)

• le nombre de biopsies positives

• le pourcentage de cellules malades

• l’aspect des cellules (Grade ISUP / Score de Gleason)

• l’accord du patient sur l’organisation du suivi, et son acceptation du risque.

Les médecins ne peuvent pas plus lire l’avenir que leurs patients, mais il existe des moyens statistiques pour l’évaluer, en fonction d’éléments déjà disponibles. Bien sûr les statistiques s’appliquent à un groupe de personnes et chaque individu est différent. 

C’est cette imprécision que le médecin doit évaluer et surveiller et que le patient doit accepter.

Protocole de suivi :

- Evaluation initiale :

TR (toucher rectal), PSA, biopsies, IRM.

- Suivi :

• PSA, touche rectal et IRM à intervalle régulier (pas toujours le même). 

• Réévaluation systématique de l’évolution microscopique par des biopsies 3 à 18 mois après le diagnostic.

• Des biopsies complémentaires peuvent être nécessaires en cas d’anomalie nouvelle du toucher rectal, du PSA ou de l’IRM. 

Arrêt du protocole :

Lorsque l’une des conditions n’est plus vérifiée. Un traitement local est alors proposé : le plus souvent chirurgie, mais aussi radiothérapie.

La thérapie focale est une nouvelle option, en cours d’évaluation, qui est proposée à la place de la surveillance active, sous couvert de protocoles d'études. Elle consiste à ne traiter qu’une seule partie de la prostate, par une méthode physique (lumière, froid, ultrasons). Elle ne doit pas empêcher de réaliser un traitement curateur (chirurgie) par la suite, et surtout entraîner plus de complications.

Révisé 03/2020