Cancer de Prostate
Le cancer de prostate est un adénocarcinome (cancer de la glande), qui touche principalement la zone périphérique de la prostate (accessible au toucher rectal).
Il est le cancer le plus diagnostiqué en France avec une estimation de 57 000 nouveaux cas en 2012, devant le cancer du poumon (28 000) et le cancer colorectal (23 000). En revanche, il tue près de 9 000 hommes par an, soit autant que les cancers colorectaux, loin derrière le poumon (21 000).
L'augmentation de l'incidence, multipliée par 5 depuis 30 ans, est liée à l'amélioration et la diffusion des techniques diagnostiques et au vieillissement de la population. Cette incidence diminue depuis peu du fait d'un dépistage intensif depuis 20 ans. En revanche, le taux de mortalité a diminué de 40% durant la même période. Le nombre de cancers diagnostiqués au stade métastatique a diminué de 20 à 2% en 20 ans.
L'incidence française est parmi les plus élevées d'Europe, avec les pays scandinaves, la Belgique ou l'Irlande. En revanche, le taux de mortalité spécifique du cancer de prostate en France est nettement inférieur aux pays scandinaves. La pratique du dépistage et les orientations thérapeutiques sont différentes entre les pays.
En France, il existe des différences d'application du dépistage, liées au comportement des patients, des médecins généralistes et des urologues. En revanche, la prise en charge thérapeutique est en théorie plus homogène.
Le diagnostic est fait en moyenne à 71 ans, principalement lié au dépistage individuel.
Le but de cet article étant d'expliquer le cancer de prostate, il ne sera émis aucun jugement quant à la validité ou non du dépistage individuel.
► DIAGNOSTIC
Le seul moyen de faire le diagnostic est de réaliser un prélèvement de la prostate, classiquement par des biopsies, qui permettent l'analyse au microscope des tissus (histologie).
↳ Voir l'article Biopsies de Prostate
Ces prélèvements sont réalisés devant un faisceau d'arguments que sont un PSA élevé, un toucher rectal suspect (dur, nodulaire), et/ou l'apparition de complications comme des douleurs osseuses d'évolution récente.
Aujourd'hui, le mode de diagnostic le plus fréquent est le dépistage qui associe la réalisation d'un dosage sanguin du PSA et d'un toucher rectal, à l'exclusion de tout autre examen, chez les patients de 50 à 75 ans, bien que cette tranche d'âge soit plus réduite actuellement. En cas de doute, une IRM est recommandée afin d'augmenter la fiabilité des biopsies à venir.
Lors de maladies localement évoluées, un tableau identique à celui de l'adénome peut être retrouvé, avec pollakiurie, dysurie, impériosités, rétention. C'est pourquoi toute difficulté à uriner doit orienter vers un toucher rectal car le diagnostic est souvent fait à la palpation.
L'échographie n'oriente pas sur le type d'obstacle (adénome ou cancer), mais sur le retentissement : diverticules, vessie de lutte, dilatation des uretères ou des reins.
Il arrive qu'un cancer soit retrouvé sur l'analyse d'une résection de prostate ou d'une adénomectomie par voie haute. Dans ce cas, le diagnostic est fortuit, malgré un PSA et un toucher rectal compatibles et plus rassurants.
Dans des formes plus graves, la maladie atteint les os (99% des métastases) et engendre des douleurs. Un examen radiologique centré sur la zone sensible peut orienter le diagnostic. En revanche, le toucher rectal peut s'avérer non suspect. A ce stade, le PSA est souvent discriminant, car généralement supérieur à 100 dans les formes métastatiques symptomatiques.
Dans tous les cas, le diagnostic ne sera affirmé qu'à l'aide d'une biopsie.
↳ Voir la Classification du cancer de prostate
► EXAMENS
Les examens biologiques peuvent être faits pour rechercher une complication (insuffisance rénale par exemple), mais sont rarement altérés.
En revanche, divers examens radiologiques peuvent être demandés dans des indications spécifiques.
L'échographie n'apporte rien sur le plan diagnostique. En revanche, elle permet de rechercher des complications comme la dilatation des cavités rénales en cas d'obstruction. Elle doit être réalisée en cas de cancer localement étendu.
Le scanner n'est pas très fin dans l'analyse de la prostate. En revanche, il recherche une extension ganglionnaire voire l'existence de métastases osseuses. Il peut être orienté par la scintigraphie. Il sert d'examen de repérage pour la radiothérapie.
IRM Prostatique
L'IRM est intéressante sur le plan local, car elle permet de mettre en évidence une extension en dehors de la capsule prostatique et d'étudier les ganglions régionaux et désormais de mettre en évidence des lésions dans la prostate. Elle est idéalement recommandée avant une biopsie (sinon au minimum 5 à 6 semaines afin de ne pas être parasitée par les phénomènes hémorragiques liés aux biopsies).
On note la prise de contraste de la lésion de 2 à 5 (1 étant le reste de la prostate). C'est la classification PIRADS. Le risque de cancer est considéré comme significatif pour les lésions classées 4 ou 5. L'expérience du radiologue est un facteur très important dans l'interprétation qui reste difficile. L'absence de nodule visible n'est pas un critère de normalité de la prostate.
La normalité de la capsule, de la prostate ou des chaînes ganglionnaires en IRM n'élimine pas une atteinte de celles-ci. En revanche, une anomalie est en faveur d'une atteinte (sans être affirmative à 100%).
Grace à l'IRM, on peut proposer des biopsies ciblées en "fusion d'image", qui augmente de 30% la fiabilité de biopsies classiques.
Dans tous les cas, la prescription d'une IRM est réalisée après le dosage du PSA et le Toucher Rectal, par l'urologue.
Imagerie Nucléaire
La scintigraphie osseuse est utile dans la détection de métastases osseuses, qui seront précisées par un scanner ou des radiographies.
Le PET scan (ou TEP scan en franglais) est un mode d'imagerie associant une scintigraphie et un scanner. Elle est habituellement réalisée à la Choline, qui cible les cellules prostatiques. Cet examen permet, dans certaines situations, de faire un diagnostic plus précis de la maladie. Cela est utile si le traitement doit être modifié par ces informations. Sa prescription lors du premier bilan reste très limitée. En revanche, le diagnostic de cancer de prostate doit avoir été fait au préalable. Il s'agit le plus souvent d'un examen de réévaluation en cas de nouvelle augmentation du PSA après traitement.
Plus récemment, le PET scan au PSMA est indiqué dans des cas particuliers, en cas d'échec des autres examens. Il est plus fin mais très peu disponible.
► TRAITEMENTS
Il existe différents traitements, chacun ayant sa place dans l'arsenal thérapeutique.
Le choix du traitement dépend de l'extension de la tumeur (TNM), de son agressivité (Gleason) mais aussi de l'âge, des antécédents et des co-morbidités (autres maladies dont est porteur le patient).
1a La surveillance active (ou traitement différé)
Cela consiste à surveiller les patients très régulièrement afin de réduire le risque de surtraitement. Cette surveillance associe un dosage du PSA, un toucher rectal et une IRM réguliers, ainsi que la pratique régulière de biopsies.
Devant le risque d'évolution de la maladie, cela nécessite une stricte adhésion du patient au protocole de surveillance proposé.
Cette option thérapeutique peut être interrompue à n'importe quel moment et remplacée par un traitement classique.
Pour plus de précision:
↳ Voir l'article Surveillance active dans le cancer de prostate
1b L'abstention-surveillance
Chez certains patients agés ou atteints de pathologies lourdes, la probabilité de subir les conséquences d’une évolution du cancer est faible en raison de sa progression lente. Par conséquent, une simple surveillance des symptômes (douleurs, problèmes urinaires) peut être décidée afin de garantir le confort du patient en évitant au maximum les effets secondaires des traitements.
2 La chirurgie : prostatectomie radicale
Fortement décriée à cause des effets indésirables qu'elle peut induire, la chirurgie n'en reste pas moins l'un des traitements de référence du cancer de prostate localisé. En revanche, sa position dans l'arsenal thérapeutique va sûrement se repréciser et peut-être même s'étendre.
Il est important de comprendre que les modes opératoires (chirurgie ouverte, cœlioscopie classique ou robot-assistée) ont actuellement des résultats comparables sur le plan de la continence, des troubles de l'érection et des résultats carcinologiques à court terme. Aucune étude n'a démontré qu'il existe une "meilleure technique". Le robot, dans la prostatectomie radicale, permet un meilleur confort au chirurgien, notamment en cas de chirurgie difficile.
Pour toute information technique sur cette intervention et sur les différents modes opératoires (chirurgie ouverte, cœlioscopie normale ou robot), voir l'article prostatectomie radicale.
3 La radiothérapie externe
Ce traitement consiste à irradier la région de la prostate par des radiations externes. L'appareil ressemble à un gros scanner sous lequel le patient va passer plusieurs séances de quelques minutes.
Ce traitement peut être proposé en alternative ou en complément de la chirurgie, selon le stade de la maladie. Un délai de 6 mois par rapport à la chirurgie est conseillé.
Les risques d'incontinence ou de trouble de l'érection sont aussi présents, bien que légèrement inférieurs à la chirurgie avec un délai d'apparition plus tardif. En revanche, la radiothérapie comporte ses propres effets indésirables, comme l'inflammation chronique de la vessie ou du rectum.
Les indications initiales peuvent être limitées par le volume prostatique ou les antécédents du patient.
4 La curiethérapie
Le principe consiste à irradier la prostate "de l'intérieur".
On implante des petites billes radioactives dans la prostate, selon un protocole précis, par voie périnéale. Ces billes irradient sur un faible volume. On peut alors augmenter les doses d'irradiation au sein de la prostate, sans augmenter ces doses en dehors.
Les effets indésirables et complications sont identiques à la radiothérapie externe, avec un risque de rétention urinaire augmenté. En cas de persistance, une résection de prostate pourra être proposée, mais 6 mois après l'implantation.
Les indications sont limitées par le volume de la glande et surtout l'absence de chirurgie prostatique préalable.
5 Peuvent être proposés sous le cadre strict d'un protocole scientifique :
5a Ablatherm® / Ultrasons focalisés à haute intensité (HIFU) ou Focal One®
Invention française, ce traitement peut être proposé sous réserve d'avoir une petite prostate ou d'avoir été opéré de l'adénome prostatique. La prostate est traitée à l'aide d'un appareil d'échographie particulier, par voie transrectale.
L'HAS a émis un avis sur l'ablatherm en décembre 2010, réduisant ses indications.
Le Focal One® est une nouvelle application de l'HIFU consistant à ne traiter que la lésion si elle est visible, sinon la moitié malade de la prostate. Il s'agit toujours d'un protocole d'étude, en raison des incertitudes concernant les résultats à long terme. Elle est proposée en remplacement d'une surveillance active.
5b Photothérapie dynamique
Il s'agit d'un traitement focal : on ne traite que la lésion, ou un lobe. Ce type de traitement semble intéressant pour des lésions limitées, en sachant que dans 70% des cas, les biopsies retrouvant une petite maladie exposent à une atteinte bilatérale sur la pièce de prostatectomie radicale.
Le principe consiste à repérer, à l'aide d'un "colorant", la tumeur, et la traiter en utilisant la lumière à une longueur d'onde spécifique. Un séjour dans le noir complet pendant 24h est nécessaire par la suite. Cette technique nécessite de voir la tumeur sur l'IRM.
Le traitement est actuellement indisponible en France.
5c cryothérapie
Peu utilisée en France, elle est aussi décrite comme traitement focal.
A la différence de l'ablatherm, le traitement ne chauffe pas mais refroidit la prostate, petite zones par petite zones. Les indications sont les mêmes que pour l'ablatherm, en l'absence de connaissances plus importantes.
6 Hormonothérapie
Le cancer de prostate étant hormonodépendant (cela a valu un prix nobel à Charles Huggins en 1966), il est apparu que la suppression de la testostérone entrainait une réduction significative du cancer de prostate. Ce traitement consiste donc a créer artificiellement une "andropause" (ménopause de l'homme). Il s'agit d'une castration.
Elle peut se faire par chirurgie qui, bien que traitement de référence incontestable, a été supplanté par différentes molécules pharmaceutique (injectables ou prises orales).
De nombreux protocoles existent en fonction de l'indication : traitement à durée déterminée, traitement intermittent, traitement continu, blocage androgénique complet, changement d'hormonothérapie.
Les effets indésirables principaux sont une fatigabilité, une baisse de libido et des bouffées de chaleur. A plus long terme, cela peut générer de l'ostéoporose ou des troubles cardiovasculaires.
De nouvelles molécules d'hormonothérapie (ou Hormonothérapies de Nouvelle Génération) permettent de prolonger le controle de la maladie, avec es effets secondaires modérés. Elles sont disponibles en cas de maladie métastatique et sont proposées plus précocément lors de protocoles d'études.
7 Chimiothérapie
Dans les formes métastatiques, en cas d'échec de l'hormonothérapie, une chimiothérapie peut être proposée avec de bons résultats. Elle sera alors réalisée par un oncologue, qui dispose aussi de plusieurs protocoles.
Un article est dédié à ce type de traitements : Chimiothérapie dans le cancer de prostate.
8 Traitements symptomatiques
8a local :
En cas de rétention urinaire, une résection de prostate peut être proposée.
8b protection osseuse :
Plusieurs traitement comme l'acide zolédronique (Zométa®) ou le Dénosumab (Xgeva®) ont un effet protecteur de l'os et retardent l'apparition de complications osseuses (douleur, fracture).
8c Radiothérapie métabolique : Quadramet®
L'injection d'un produit radioactif se fixant spécifiquement dans les métastases osseuses peut être proposé en cas de douleurs diffuses. Elle doit être reproduite régulièrement et expose à une baisse des lignées sanguines (globules rouges, blancs et plaquettes).
8d Radiothérapie localisée
En cas de douleur à un ou deux endroits, une radiothérapie à visée antalgique peut être proposée. L'efficacité est nette et rapide.
► SURVEILLANCE
Quel que soit la gravité de la maladie, la surveillance est basée sur l'examen clinique et le PSA.
L'apparition de douleurs osseuses, de symptomes urinaires et les conséquences sur la sexualité de la maladie ou de ses traitements sont pris en charge.
D'autres examens biologiques ou d'imagerie peuvent être rendus nécessaires par la situation.
De même, la fréquence de la surveillance change en fonction des traitements, de leur ancienneté, de leurs effets indésirables. Mais la durée minimale recommandée est de 10 ans.
article révisé 03/2020